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民事反诉状[公民提起民事反诉用]

日期:2019-10-19
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民事反诉状[公民提起民事反诉用]
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  反诉原告(本诉被告):×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或职业),住……。联系方式:……。

  法定代理人/指定代理人:×××,……。

  委托诉讼代理人:×××,……。

  反诉被告(本诉原告):×××,……。

  ……

  (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息)

  反诉请求:

  ……

  事实和理由:

  ……

  证据和证据来源,证人姓名和住所:

  ……

  此致

  ××××人民法院

  附:本反诉状副本×份

  反诉人(签名)

  ××××年××月××日